江苏省南京市南京公证处 张宁沛 高畅

一、引言

当身体进入无意识的状态，虽然高科技急重症医疗技术能够延长人的生命，但不可否认的是，这种治疗给病人带来很多痛苦，家属也背负巨大的精神、经济压力，这是很多家庭在老人走向最后一程时都会面临的棘手问题；“病人想善终，但家属要求救到底”也让医生陷于两难，不救担心变成医疗纠纷，救却违反病人的真实意愿。

自我决定权与生命权始终存在对立，但生命权的保障也是存有一定限度的，不能因为要保障生命权就侵害人性的尊严。出于这样的考虑，安乐死、尊严死以及与之相伴的生前预嘱、“预立医嘱”、“维生医疗抉择意愿”等词汇出现在人们的视野中。

二、“安乐死”、“尊严死”、生前预嘱的由来

安乐死的英文euthanasia源于希腊文，其原意可以理解为一种善终。然而，在希特勒社会达尔文主义的选择观念下，安乐死成为其清除无价值生命的工具，导致安乐死成为充满负面含义的一种词汇。直到1930年，安乐死合法化运动开展，英国、美国、荷兰、日本、德国等国相继成立自愿安乐死团体。然而，各个国家立法或判例上对于安乐死的定义也并不一致，也引申出来相关如尊严死、协助自杀、积极安乐死、消极安乐死等词汇。

尊严死这一词汇最早在日本民间团体产生。1983年日本成立了“日本尊严死协会”（Japan Society for Dying with Dignity），并制定了尊严死预立医疗指示制度，但当时并无法律上的依据。在日本横滨地方法院的判决中，将原本安乐死的概念分为两级，一是中断、终止治疗行为的“尊严死”，二是消除、缓解痛苦及缩短生命行为的“安乐死”。

笔者认为，虽然无论是“尊严死”还是“安乐死”，末期病人都可以在生命的末期继续保有人性的尊严，但尊严死中的尊严二字更包含了病人主观上的自我决定。虽然谁有权决定生死是一个始终争论不休的话题，但可以达成共识的是，传统的安乐死带有一种积极甚至可以说“他杀”的色彩，在提及安乐死的时候多数人的理解仍旧包含了由其他人决定的内涵，本文中，笔者以是否不采取任何医疗措施任病人死亡为标准，将安乐死区分为积极安乐死和消极安乐死。积极安乐死是指以积极的手段提前结束病人的生命，它包括了协助自杀在内；消极安乐死是指不采取任何医疗手段，放任末期病人死亡，为了更体现病人主观上的自我决定的内容以及避免带有主观色彩的混淆，笔者将积极的安乐死称之为安乐死，将消极的安乐死称之为“尊严死”。

无论何种文化背景、法律体系，对于人性的尊重始终是人类共同的话题，而在面临死亡的选择时，世界各地都有许多引人深思的故事，并且有些国家已经采取立法的形式对上述问题进行了回应，笔者以下面图表进行总结：

在上述案例发生后，许多国家通过法律条文或者判例的形式允许积极或消极的安乐死，但均需以病人在先的明示为前提，生前预嘱制度应运而生。

生前预嘱（Living will），是指人们事先也就是在健康或意识清楚时签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理的指示文件。据学者研究，早在1969年，一名为路易斯·库特纳的美国伊利诺伊州律师最早提出生前预嘱的概念，他认为既然人们可以通过遗嘱处理身故后的财产，那人们在丧失意识之前也可以对自己的医疗方案进行选择与安排。

在美国法律中，生前预嘱是医师或亲属对于病人发生死亡结果，免除法律责任的重要证据。在美国，《生前预嘱》通常应拷贝一份存放在病历中，成为患者的医疗资料。这样，医生根据病人的《生前预嘱》不使用或停止使用生命支持系统，对病人的死亡就不再负有任何法律责任。病人授权医生不使用或停止使用生命支持系统而死亡，也不再被看作是自杀，并且不影响其家属领取保险赔偿。

三、台湾地区生前预嘱制度研究

我国台湾地区于2000年通过了“安宁缓和医疗条例”，允许末期病人对心肺复苏术或维生医疗施行进行选择，后于2015年2月通过了“病人自主权利法”扩大了医疗选择范围，病人处于特定临床条件时，可以接受或拒绝只维持生命治疗、人工营养及流体喂养或其他与医疗照护、善终等方案。

图一。

图二。

在具体的实践上，台湾地区早在1995年就成立了 “台湾安宁照顾协会”，该协会起初致力于安宁医疗理念的推广，自2000年后，该协会受台湾地区“卫生署”委托，协助民众将生前预嘱注记在健保卡的事宜。台湾地区民众可以通过多种方式取得意愿书，经过“预立医疗照护咨商”确定方案后，将填写完的正本意愿书寄到原索取的医院转交或者直接寄送至该协会，工作人员将检查无误的资料录入“卫生署”网络资料库并办理健保卡注记手续。民众在刷卡使用健保卡时，医疗机构便能够知晓其留有生前预嘱，有效避免了因未告知医生、家属或者相关文件保存不善时无法使用生前预嘱的可能性，预嘱人的意愿大大得到保障。通过台湾“卫生福利部”网站进行查询可以查询个人的意愿书填写情况（图一），经过注记的健保卡也可以查询到关于该患者的安宁缓和医疗意愿（图二）。在以前，台湾地区的民众只能就是否心肺复苏等简单方案进行是或否的选择，但从2019年1月起，台湾地区民众可以就较为复杂的治疗内容进行预先安排。可以说，台湾地区生前预嘱制度正在逐步完善、成熟。

在咨询工作的驱动下，笔者对美国及我国台湾地区适用生前预嘱的相关规定及配套制度进行了研究。台湾地区在《病人自主权利法》出台前，对于“安宁缓和医疗条例”中空白的内容就出现了有病人签署了生前预嘱，但家属最后不愿执行的情况，但《病人自主权利法》出台后，上述现象将得到有效的避免，医生有了充分的法律依据可以尊重病人的生前预嘱。可以说，在法律保障加成熟制度的双重配合下，生前预嘱能够有效保障患者的合法权益。

四、生前预嘱目前在大陆地区的现实状况

笔者在日常的咨询工作中能够感受到：很多子女以自己最终给老人花费了巨额的医疗费用作为尽孝的标准，即使老人的治疗只是维持生命、并无改善的可能，也鲜有子女敢于力排众议去终止老人的维生治疗；或者明知病人确实已处于不可治愈的疾病末期，背负着沉重的负担，但为了自己和病人的面子或亲属的面子而不得不“活受罪”。但也有很多老人把不受“床上罪”而当作晚年生活的一种幸福，有些地方还有“居家辞世”的风俗习惯，很多老人希望在家中安详离世，而不是在医院插满管子，走完最后一程，这也是尊严死的一种表现方式。

最早向笔者提出办理生前预嘱的是一对医务工作者夫妻。他们经常见到一些病人长期处于无法治愈的“植物人”状态，家属因为要长期照料也负担很重，病人和家属都是在受罪。他们经过慎重的考虑并与子女沟通后，来公证处向笔者咨询办理生前预嘱的相关事宜。他们来办理生前预嘱公证主要基于以下几点想法：一、如果治疗的作用只是在单纯延长寿命而存活毫无质量时，希望停止救治；二、将医院有限的医疗资源和医治力量用于其他有治愈希望的患者身上，也避免医院为了经济效益而无意义的采用价值高昂的治疗手段；三、为子女减轻负担也使自己少受些痛苦；四、虽然已经和子女沟通过了，但担心去世后其他亲属会对子女进行指责，留下个经过公证的文件表达一下自己的意愿。

其实，这对老夫妻的想法很具有代表性，他们考虑到了自身的家庭和社会的责任。生前预嘱能够明确表达他们是否接受某种治疗方式，符合不伤害原则、有利原则、尊重原则、公正原则的医学伦理原则，而且，对于子女来说，有了公证过的“生前预嘱”，可以理直气壮地尊重老人的真实意愿，也避免了受其他人的指责。

五、公证机构应当积极参与生前预嘱的推广与办理

（一）生前预嘱的正当性

虽然我国大陆地区尚无相应的法律法规对生前预嘱及“尊严死”做出相关的规定，但我国《宪法》第38条明确规定公民的人格尊严不受侵犯，第33条也规定了要尊重和保障人权，利用生前预嘱为末期病人提供法律上的保护是符合《宪法》的内涵的，应当受到尊重与保障。

而生前预嘱中的核心内容“尊严死”与我们平常所说的“安乐死”是两个不同概念的内容， “尊严死”并不提前结束自然人的生命，而是在尊重个人意愿的前提下，不延长自然的生命。病人也可以选择用各种医疗手段延长生命，重点是出于个人意愿。“安乐死”与“尊严死”的区别在于，安乐死是医生协助下的自杀，比如，给予注射药物或口服药，目的是为了结束进入临终状态患者的痛苦，因此安乐死在中国被明令禁止。而“尊严死”是一种自然死亡状态，是指对没有任何恢复希望的临终患者或植物人停止使用呼吸机和心肺复苏术等治疗手段，目的是减轻肉体痛苦使其处于安详状态的一种“等死”，尊严死是消极的、被动的，是医疗措施的不作为。当然，需要指出，摘掉呼吸机等措施中“摘”的行为虽然属于作为，但在整体过程而言，是对患者死亡的一种不作为，作为与不作为应当以对患者死亡整体过程的作用为判断标准。

可以说，通过生前预嘱要求保障尊严死，是具有法理上的正当性的，生前预嘱应当得到法律的保护。

（二）公证机构办理生前预嘱公证的正当性

生前预嘱是保障患者知情同意权的方式之一，因此推广生前预嘱对患者本人、家人及社会都有重大意义。笔者所在的南京市南京公证处，一直积极推广生前预嘱，也已经办理了多份生前预嘱公证。公证机构作为综合性的法律服务机构，除了证明的职能以外，应当积极创新服务形式，多方面为群众提供法律服务。公证机构拥有深厚的群众基础，很多群众办理遗嘱公证时都流露过类似想法，或者愿意了解相关公证，具有推广和办理生前预嘱的天然优势。而由公证机构办理生前预嘱也是许多国家和地区认可的，如奥地利和我国台湾地区就作出了类似规定。

对于生前预嘱的使用，无论是国内还是国外对此都是十分慎重的，在美国生前预嘱必须至少有两位成人见证，而这两个人不能是亲属或配偶，更不能是遗产继承人或负担医疗费用的人。但生前预嘱在我国因为社会接受度不够，很多人因不愿意“惹麻烦”而不愿意担任见证人，而医疗机构对私下见证的生前预嘱是否能直接采用也是存疑的。此时，公证机构如能广泛的及时介入，既是对当事人真实意思表示的固定，又方便了医疗机构的使用，充分体现了公证书的证明力和证据效力，更是维护了患者的合法权利。

依据我国现有法律的规定，生前预嘱是合法的：首先，根据《侵权责任法》第55条之规定，如果患者本人有明确的意思表示，医疗机构和医务人员则应当尊重其意愿。其次，根据《民法总则》第143条之规定：具备下列条件的民事法律行为有效：（一）行为人具有相应的民事行为能力；（二）意思表示真实；（三）不违反法律、行政法规的强制性规定，不违背公序良俗。因此，当事人向公证机构申请办理含有生前预嘱内容的公证事项时，公证机构是应当予以受理的。

（三）公证机构办理生前预嘱公证的要点

当接到公证申请时，笔者认为公证员可以通过声明书公证并可结合证据保全的形式综合处理，既可以是单纯的书面声明，也可以是书面与影像资料同时留存的“温情预（遗）嘱”。

在办理生前预嘱公证时，应当缜密的了解当事人的真实的、完整的意思表示，并充分做到以下几点：

1、告知当事人需要经过充分的医疗咨询，切记盲目选择“不插管”等笼统的方案，应当做到有针对性、明确选择或拒绝的医疗方案，具体内容可以参考台湾地区“维生医疗抉择意愿书”，应当尽量取得医生的相关建议；

2、告知当事人充分考虑当前国内法规与政策下医疗机构、亲属对生前预嘱的接受程度；

3、告知当事人生前预嘱生效条件及可能产生的后果；

4、根据当事人的选择定制生前预嘱文本，充分尊重当事人的选择。

六、结语

通过签署《生前预嘱》来选择自己在生命尽头要或不要哪种医疗照顾的方法是人类文明的体现，是社会进步的标志，是现代社会、法律和伦理赋予人的基本权利。

虽然生前预嘱目前接受度不高，甚至很多人根本就没有听说过生前预嘱，但在老龄化社会的当前，生前预嘱有着巨大的、潜在的社会需求。公证机构如果及早介入，不但能充分发挥自身的职能作用，也能通过业务宣传来推广生前预嘱，更大地发挥其社会效应。另外，公证机构可以建立类似于台湾地区预嘱的备案中心，以电子化的方式保存当事人的预嘱，甚至参考台湾地区的制度，在未来与卫生部门打通信息平台，将在公证机构办理过的生前预嘱标注在社保卡上，增加使用上的便捷，让生前预嘱制度真正成为生命归途上的一盏绿灯。